สถานศึกษาศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้ระดับอำเภอลานกระบือ
สำนักงานส่งเสริมการเรียนรู้ประจำจังหวัดกำแพงเพชร
หลักสูตร/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพและเสริมสมรรถนะผู้สูงอายุ กาย จิต สมอง จำนวน 3ชั่วโมง

1.ข้อมูลส่วนตัว (กรุณากรอกข้อมูลด้วยตัวบรรจง)  
ชื่อ-นามสกุล นาย/นาง/นางสาว นางวาริษา  ประเสริฐแก้ว เลขบัตรประจำตัวประชาชน 3-6207-00318-36-3
เกิดวันที่/เดือน/พ.ศ 1963-06-14อายุ..........ปี สัญชาติ..................ศาสนา.....................อาชีพ.....................
ความรู้สูงสุดจบระดับ มัธยมปลาย/ปวช. จากสถานศึกษา.......................................จังหวัด..............................
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้านเลขที่ 37/2 หมู่ 5 ต.ประชาสุขสันต์ อ.ลานกระบือ จ.กำแพงเพชร รหัสไปรษณีย์.........................โทรศัพท์...............................

2. สนใจเข้าร่วมกิจกรรม เนื่องจาก...........................................................................................................................
    เป็นพื้นฐานในการศึกษาต่อในระดับ/สาขา………………………………………………………………………………..
    ต้องการเปลี่ยนอาชีพ£ต้องการใช้เวลาว่างให้เป็นประโยชน์ ต้องการมีอาชีพเสริม/อาชีพหลัก
    อื่นๆ ระบุ....................................................................  

3. สถานภาพของผู้สมัคร
    เป็นผู้ว่างงาน    สมาชิกกองทุนพัฒนาบทบาทสตรี        สมาชิกกองทุนสตรีเทศบาล
    ผู้ถือบัตรสวัสดิการของรัฐ    อสม./อสส.     รับจ้าง    เกษตรกร
    สมาชิกกองทุนหมู่บ้าน อื่นๆ..................................

4. ท่านได้รับข่าวสารการรับสมัครจาก......................................................................................................................

สำหรับเจ้าหน้าที่

ลงชื่อ............................................ผู้รับสมัคร                             
    (..............................................)                                                       

หมายเหตุ สถานศึกษาสามารถปรับเปลี่ยนได้ตามความเหมาะสม
ในกรณีต่างด้าว ต้องมี Work Permit จึงจะสามารถสมัครเรียนได