สถานศึกษา ศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้ระดับอำเภอ ศูนย์ส่งเสริมการเรียนรู้ระดับอำเภอโกสัมพีนคร
สำนักงานส่งเสริมการเรียนรู้ประจำจังหวัดกำแพงเพชร
หลักสูตร/กิจกรรม โครงการพัฒนาทักษะการใช้สื่อดิจิทัลอย่างปลอดภัย (กลุ่มที่ 3) จำนวน 6ชั่วโมง

1.ข้อมูลส่วนตัว (กรุณากรอกข้อมูลด้วยตัวบรรจง)  
ชื่อ-นามสกุล นาย/นาง/นางสาว นายสรัล  สีวิจิตร เลขบัตรประจำตัวประชาชน 1-6299-00732-36-0
เกิดวันที่/เดือน/พ.ศ 1975-05-03อายุ..........ปี สัญชาติ..................ศาสนา.....................อาชีพ.....................
ความรู้สูงสุดจบระดับ มัธยมต้น จากสถานศึกษา.......................................จังหวัด..............................
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้านเลขที่ 101/1 ม.6 ต.ลานดอกไม้ตก อ.โกสัมพีนคร จังหวัดกำแพงเพชร 62000 รหัสไปรษณีย์.........................โทรศัพท์...............................

2. สนใจเข้าร่วมกิจกรรม เนื่องจาก...........................................................................................................................
    เป็นพื้นฐานในการศึกษาต่อในระดับ/สาขา………………………………………………………………………………..
    ต้องการเปลี่ยนอาชีพ£ต้องการใช้เวลาว่างให้เป็นประโยชน์ ต้องการมีอาชีพเสริม/อาชีพหลัก
    อื่นๆ ระบุ....................................................................  

3. สถานภาพของผู้สมัคร
    เป็นผู้ว่างงาน    สมาชิกกองทุนพัฒนาบทบาทสตรี        สมาชิกกองทุนสตรีเทศบาล
    ผู้ถือบัตรสวัสดิการของรัฐ    อสม./อสส.     รับจ้าง    เกษตรกร
    สมาชิกกองทุนหมู่บ้าน อื่นๆ..................................

4. ท่านได้รับข่าวสารการรับสมัครจาก......................................................................................................................

สำหรับเจ้าหน้าที่

ลงชื่อ............................................ผู้รับสมัคร                             
    (..............................................)                                                       

หมายเหตุ สถานศึกษาสามารถปรับเปลี่ยนได้ตามความเหมาะสม
ในกรณีต่างด้าว ต้องมี Work Permit จึงจะสามารถสมัครเรียนได